Entri Populer

Sabtu, 06 November 2010

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE SHOCK SYNDROME

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Pasien Dengan
DENGUE SHOCK SYNDROME



I. Definisi
Dengue adalah suatu penyakit akut disebakan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk “Aedes Aegypti” atau oleh “Aedes Olbopictus”

II. Patofisiologi
Setelah virus masuk ke dalam tubuh, terjadi viremia yang ditandai dengan demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal di seluruh badan, hyperemia tenggorokan, ruam dan bintik-bintik merah pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikula endothelial seperti pembesaran kelenjar getah bening, hati dan limpa.
Pelepasan zat anafiloksin, histamine dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler sehingga cairan dari intro vascular keluar ekstra vascular, akibat terjadi pengurangan volume plasma, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan syock. Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat syock. Pada pasien dengan syock berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila syock hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma tidak segera diatasi, maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Kelainan yang paling ditemukan pada autopsy adalah perdarahan di bawah kulit berupa petekia, perdarahan saluran pencernaan, paru-paru dan di jaringan periadrenal.

III. Etiologi
Disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk “Aedes Aegpti” atau oleh “Aedes Albopictus”





IV. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
- Panas
- Sakit kepala, lemah
- Nyeri ulu hati
- Mual dan tidak nafsu makan
- Sakit menelan
- Pegal seluruh tubuh
- Nyeri obat, prsendian punggung, kepala
- Haus
b. Data Objektif
- Suhu tinggi, selama 2 – 7 hari
- Kulit terasa panas
- Wajah tampak merah
- Nadi cepat
- Selaput mucosa mulut kering
- Bintik merah di kulit lengan dan kaki
- Hyperemia tenggorokan
- Epistaksis
- Pembesaran hati dan nyeri tekan pada epigastrik
Pada PBD yang lebih berat
- Uji tourniquet (+)
- Abdomen bias tegang
- Gejala perdarahan pada hari ke-3 atau ke-5 berupa : Petekie, purpura, ekimosis, hematemesis melena, epistaksis
- Produksi urine menurun kurang dari 30 ml / jam
Gejala Shock
- Nadi cepat
- Kulit lembab dan dingin
- Akral dingin
- Pernafasan dangkal
- Tekanan darah turun
- Gelisah
- Sianosis perifer pada ujung hidung, jari tangan dan jari kaki
c. Data Laboratorium
- Trombositopenia
- Hematokrit meningkat lebih dari 20%
- Hemoglobin meningkat lebih dari 20%
- Lekopenia
- Hipoproteinemia
- Hiponatremia
- Hipokloromia
- SGOT / SGPT meningkat

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
b. Nyeri epigastrik berhubungan dengan peningkatan sekresi gaster asam klorida
c. Resiko / kurang volume cairan vaskuler sampai dengan pindahnya cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
d. Kurang mandiri merawat diri sampai dengan kelemahan fisik
e. Resiko terjadi shock hipovolemik sampai dengan perdarahan yang berlebihan
f. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sampai dengan masukan yang kurang akibat mual, muntah, tidak nafsu makan
g. Cemas sampai dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, diet dan pencegahan DBD

Diagnosa Keperawatan – 1
Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan :
Suhu tubuh normal : 36oC – 37oC pasien mengatakan badan tidak demam lagi
Rencana Tindakan :
- Kaji pengetahuan pasien tentang hipertermia
- Jelaskan penyebab terjadinya hipertermia
- Jelaskan upaya-upaya untuk mengatasi hipertermia dan Bantu pelaksanaannya :
 Tirah baring dan mengurangi aktivitas fisik
 Jelaskan minum 2 – 3 liter / 24 jam
 Beri kompres dingin
 Anjurkan pasien untuk mengenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
 Ciptakan lingkungan yang tenang, sirkulasi udara dan kesejukan ruangan yang cukup
- Observasi vital sign
- Observasi dan catat masukan dan keluaran cairan
- Laksanakan program medik :
 Antipiretika
 Infus
 Antibiotik

Diagnosa Keperawatan - 2
Nyeri epigastrik berhubungan dengan peningkatan sekresi gaster asam klorida
Tujuan :
Nyeri epegastrik berkurang / hilang
Rencana Tindakan :
- Observasi intensitas nyeri
- Observasi tanda vital sign tiap 2 – 3 jam
- Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi
- Beri makanan porsi kecil tapi sering 6 kali / hari
- Laksanakan program medik : Pemberian antasida

Diagnosa Keperawatan - 3
Resiko / kurang volume cairan vaskuler sampai dengan pindahnya cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
Tujuan :
Pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan vaskuler yang ditanai dengan tanda vital stabil dan dalam batas normal produksi urine ≥ 30 cc / jam mukosa mulut kering
Rencana Tindakan :
- Jelaskan upaya-upaya untuk menambah volume cairan
- Beri banyak minum
- Kaji tanda dan gejala kurang volume cairan
- Observasi nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan pernafasan
- Laksanakan program medik
 Infus RL
 Periksa Hb, Ht setiap 24 jam sesuai perkembangan
- Monitor masukan dan keluaran cairan

Diagnosa Keperawatan - 4
Kurang mandiri merawat diri sampai dengan kelemahan fisik
Tujuan :
Pasien dapat mandiri untuk mandi, makan dan eliminasi 2 hari setelah suhu normal
Rencana Tindakan :
- Jeaskan upaya-upaya untuk memulihkan fisik
- Beri bantuan penuh dalam merawat diri dan tingkatkan kemandirin pasien sesuai kemajuan fisik
- Letakkan keperluan pasien di dekat tempat tidurnya
- Kaji ingkat kemandirian pasien dalam upaya peningkatan melakukan perawatan dirinya
- Kaji keluhan rasa lemah dalam beraktivitas

Diagnosa Keperawatan - 5
Potensial terjadi shock hipovolemik sampai dengan perdarahan yang berlebihan
Tujuan :
Tidak terjadi shock hipovolemik yang ditandai dengan :
- Tanda vital stabil dalam batas normal
- Produksi vital stabi dalam batas normal
- Ht dalam batas normal 37 – 43%
- Tidak gelisah
Rencana Tindakan :
- Beri posisi tidur datar
- Observasi vital sign
- Puasa makan minum pada perdarahan saluran pencernaan
- Laksanakan program medik
- Monitor jumlah masukan dan keluaran cairan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Hb, Ht, trombosit
- Observasi perkembangan bintik-bintik merah di kulit, keluhan lemas, keringat dingin, kulit lembab dan dingin tanda-tanda sianosis
- Perhatikan keluhan pusing, lemah dan nyeri di perut
- Ukur dan catat perdarahan yang tampak dari muntahan, cairan lambung, feses dan urine

Diagnosa Keperawatan - 6
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sampai dengan masukan yang kurang akibat mual, muntah, tidak nafsu makan
Tujuan :
Pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi yang ditandai dengan pasien dapat menghabiskan makanan yang dihidangkan, bb stabil dalam batas normal
Rencana Tindakan :
- Beri makan 6 kali sehari porsi kecil
- Beri makanan hangat dan mudah ditelan : saring / bubur bila tidak ada perdarahan
- Bantu dan dampingi pasien saat makan
- Anjurkan bernafas panjang saat mual
- Kaji keluhan mual, sakit menelan dan perkembangan nafsu makan
- Monitor makanan yang dihabiskan setiap hari
- Monitor hasil-hasil laboratorium protein total / albumin
- Laksanakan program medik infuse, antasida, antimetik

Diagnosa Keperawatan - 7
Cemas ampai dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, diet dan DBD
Tujuan :
Pasien / keluarga dapat mengungkapkan pemahamannya tentang kondisi, diet dan cara mencegah demam berdarah dengue
Rencana Tindakan :
- Beri penjelasan tentang kondisi, diet dan cara mencegah DBD
- Kaji ulang tingkat pengetahuan pasien dan keluarganya
- Beri leaflet jika ada tersedia



















1. Demam 2 – 7 hari yang sebabnya tidak diketahui
2. Manifestasi perdarahan (rumple leede +) yang mungkin timbul antara lain : Patekia, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, hematemisis tau melena. Patekia ialah yang sering ditemukan, biasanya muncul pada hari pertama demam dan berlangsung selama 3 – 6 hari.
3. Pembesaran hati pada anak yang semula tidak dapat diraba, perubahan hati ang membesar dan menjadi kenyal
4. Syock yang ditandai oleh nadi yang cepat dan lemah. TD hipotensi dengan tekanan sistolik kurang dri 80 mmhg pada anak umur > 5 tahun disertai adanya kulit yang dingin, sianosis di sekitar mulut, gelisah dan letarbi. Syock dapat terjadi tanpa perdarahan atau didahului perdarahan. Syock biasanya terjadi pada waktu demam menurun antara hari ke 3 – 7 sakit. Bila terjadi pada waktu demam biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Dengan infuse yang tepat syock dapat diatasi dalam 24 – 48 jam
5. Pemeriksaan laboratorik ditemukan trombosit di bawahn 100.000 / mm3. terdapat hemokonsentrasi dimana terdapat peninggian hematokrit (Ht) sebanyak 20% atau lebih. Meningkatnya Ht merupakan tanda penting adanya DSS (Dengue Shock Syndrome). Bila ada pesangkaan akan terjadi DSS, Ht perlu diperiksa secara periodik. Kenaikan nilai Ht ialah suatu tanda permulaan syock.
Derajat derat penyakit berdasarkan diagnosis DHF secara klinis :
1. Derajat I : Demam mendadak 2 – 7 hari disertai gejala menifestasi perdarahan I 9ringan), yaitu rumple leede (+)
2. Derajat II (sedang) : Lebih berat dari derajat I ditemukan perdarahan kulit dan epitaksis, perdarahan gusi, hematemisis dan melena
3. Derajat III (berat) : Penderita syock dengan gejala klinik tersebut
4. Derajat IV : Penderita syock berat dengan tensi yang tidak dapat diukur dan nadi yang tidak dapat diraba.

V. Prinsip Terapi
2. Tirah baring selama masa inkubasi dan demam
3. Diet
Penderita diberikan makanan yang cukup kalori dan zat-zat makanan lain, sesuai dengan keadaan penderita, makanan dapat diberikan dalam bentuk bubur, lunak atau biasa. Penderita perlu minum yang banyak kira-kira 1½ - 2 liter dalam 24 jam (air teh dengan gula sirup atau susu)
4. Hiperpireksia (suhu 40oC atau lebih) diatasi dengan anti piretik
5. Kejang yang mungkin timbul dapat diatasi dengan anti konvulsan
6. Observasi vital sign dan tanda dini syock yang mungkin terjadi
7. Indikasi pemberian IVFD apabila penderita trombosit menurun dan hematokrit meningkat. Penderita terus menerus muntah yang akan mengancam terjadinya dehidrasi
8. Terapi antibiotika diberikan atas indikadi terdapat komplikasi infeksi bacterial
9. Perawatan
a. Evaluasi klinik : Obs nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu setiap 15 – 30 menit
b. Memeriksa kadar Ht, trombosit dan Hb secara periodic sampai nilai normal
c. Pemberian cairan baik oral atau intravena


10. Pencegahan
a. Untuk mengontrol penyakit ini diperlukan suatu program kesehatan masyarakat yang baik
b. Membasmi nyamuk Aedes pada genangan-genangan air dan menghilangkan tempat-tempat yang dapat berkembangnya nyamuk Aedes dengan obat-obat yang mematikan larva nyamuk dewasa
c. Memberikan pendidikan kesehatan masyarakat dan sanitasi yang baik

1 komentar:

  1. sangat bermanfaat untuk mahasiswa, perawat, bidan, praktisi kesehatan, dan orang-orang umum yang memerlukan informasi mengenai kesehatan...

    BalasHapus

Digital Clock